История болезни по хирургии - механическая желтуха

QT = 381 мс; QRS = 80 мс.

Заключение: Синусовый ритм. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левых отделов сердца.

Иммуносерологическое исследование крови от 02.02.2012

Группа крови – А2(вторая) Rh «+».

УЗИ органов брюшной полости от 02.02.2012

Размеры увеличены: правая доля 19,7 см.Эхогенность повышена умеренно.Структура однородная.

Желчные протоки: холедох расширен до 1,7 см, визуализируется образование повышенной эхогенности без четкой акустической тени 1,7 см.

Стенки не утолщены. Содержимое однородное, перерастянут.

Размеры увеличены: головка до 4,0 см, толщина тела до 2,2 см, толщина хвоста до 2,4 см. Эхогенность повышена умеренно. Структура с наличием в головке участка сниженной эхогенности до 2,6 см в диаметре с неровным контуром, перекрывает вирсунгов проток, который расширен до 0,7 см

Заключение: Объемное образование головки поджелудочной железы.

Размеры не увеличены. Структура однородная.

Расположены: в типичном месте. Структура сохранена. Чашечно - лоханочная система не расширена. Очаговое образование жидкостной структуры определяется справа в средней части 4,0 см

Заключение: Киста правой почки.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости от 02.02.2012

При исследовании органов брюшной полости в прямой проекции исследования признаков кишечной непроходимости, свободного газа и других патологических изменений не определяется, кроме тени высокой плотности в проекции левой почки, подозрительной на конкремент размерми око 1 см.

По ходу левой половины толстой кишки помарки бариевой взвеси в небольшом количестве.

МСКТ брюшной полости от 11.02.2012

Заключение: Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря. Множественные простые кисты обеих почек. Аденома правого надпочечника. Аневризма брюшного отдела аорты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз основного заболевания:

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

Диагноз сопутствующих заболеваний:

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

1)Данных объективного обследования – желтушность кожных покровов, иктеричность склер

2)УЗИ от 02.02.2012 – увеличение размеров печени, повышение эхогенности структуры, расширение холедоха, перерастянутый желчный пузырь, объемное образование головки поджелудочной железы.

3)МСКТ брюшной полости от 11.02.2012 - Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря.

4) Биохимический анализ крови от 06.02.2012 – значительное повышение общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ.

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

1)3 стадия т.к. присутствуют органические поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. (данные ЭКГ гипертрофия и дилатация левых отделов сердца) Усиление и смещение верхушечного толчка влево.

2) 3 степень – АД до 200\120

3) Риск 3 на основании повышения АД до 200/120мм.рт.ст.; поражении органов-мишеней.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

1)NaCL 400 ml в\в капельно 2 раза в день – назначен данному пациенту с целью детоксикации.

2)Глюкоза 5% изотонический раствор 400 ml в\в капельно 1 раз в день – назанчена данному пациенту с целью детоксикации.

3)Алмагель 30 мл 3 раза в день – обволакивающее, гастропротеткивное, назначено для профилактики язвенной болезни.

4) Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером) внутрь – омепразол(ингибитор протонного насоса) назначен данному пациенту для профилактики язвенной болезни.

5)Рекомендована операция – панкреатодуоденальная резекция, для этиоторопного лечения основного заболевания.

≫ Больше информации по теме: http://fundamed.ru/ib-s/176-istoriya-bolezni-po-khirurgii-mekhanicheskaya-zheltukha.html