Терапия при инсульте - Лечение Сердца

Лечение при ишемическом инсульте

Медикаментозное лечение ишемического инсульта головного мозга Ишемический инсульт характеризуется острым началом и формированием стабильного или частично регрессирующего неврологического дефекта, обусловленного внезапным нарушением кровотока в определенном участке мозга с развитием зоны некроза нейронов – инфаркта мозга. Лечение ишемического инсульта проводится в условиях специализированного стационара и направлено на проведение специфической и базисной терапии, которая зависит от типа инсульта и причины (атеротромботический, лакунарный, кардиоэмболический, связанный с гемореологической микроокклюзией и гемодинамический), локализации поражения, а также от характера изменений нейронов головного мозга, общего состояния больного и сопутствующих нарушений.

Этапы терапии инфаркта мозга

Церебральные инсульты являются на сегодняшний день самыми частыми заболеваниями ЦНС у пациентов в зрелом и пожилом возрасте, а ишемический инсульт составляет 75–80% от общего числа всех цереброваскулярных нарушений кровообращения головного мозга. В тактике лечения учитывается этиологическая и патогенетическая разнородность инфаркта мозга, в каждом конкретном случае устанавливается непосредственная причина и механизм развития инсульта, и от этого в настоящее время в значительной степени зависит прогноз заболевания, а затем и способы вторичной профилактики для предотвращения развития повторных инсультов.

При развитии ишемического инсульта лечение состоит из нескольких этапов:

  • догоспитального;
  • госпитального;
  • восстановительного лечения (лекарственные препараты, массаж и электростимуляция мышц);
  • реабилитационного (лечебная физкультура, рефлексотерапия и массаж).

Общие принципы терапии при ишемическом инсульте

Особую значимость имеет своевременность, преемственность и правильная тактика лечения на всех этапах терапии ишемического инсульта. Это связано с высокой летальностью в остром периоде (20% от всех случаев инфаркта мозга), смертностью в течение первого года после его развития (10-15%), а также с часто развивающимися ограничениями в повседневной жизни (когнитивные нарушения, речевые и/или двигательные расстройства).

Большое значение отведено восстановительным и реабилитационным мероприятиям, которые направлены на снижение инвалидизации и наиболее полному восстановлению утраченных функций нейронов в условиях специализированного отделения или местного неврологического санатория – лечебная физкультура, массаж, грязелечение, физиотерапевтические процедуры и рефлексотерапия. У лиц трудоспособного возраста важным аспектом реабилитационного (диспансерного) этапа является трудоустройство с учетом профессиональных навыков.

Первая помощь на догоспитальном этапе

Медикаментозное лечение ишемического инсульта головного мозгаПри подозрении на развитие ишемического инсульта — внезапная сильная головная боль, рвота, выраженное головокружение, кратковременная потеря сознания с развитием нарушений речи (моторная или сенсорная афазия), нарушения зрения, параличи или парезы (конечностей, языка, лица), судорожные припадки – необходимо не поддаваясь панике незамедлительно вызвать скорую помощь.

До приезда бригады (при необходимости) проводятся мероприятия по поддержанию жизненно важных функций пациента, включающие:

  1. нормализация дыхания – обеспечить приток свежего воздуха, освободив дыхательные пути от слизи, съемных зубных протезов или рвотных масс (повернуть голову набок и очистить ротовую полость чистым носовым платком) снять все сдавливающие предметы (галстук, тугой воротник, платок);
  2. приподнять голову пациента и верхнюю часть туловища на 25-30 см (для профилактики отека мозга);
  3. при судорожном синдроме предотвратить прикусывание языка, убрать предметы, об которые он может удариться головой;
  4. при остановке сердца – провести сердечно-легочную реанимацию (искусственное дыхание и/или непрямой массаж сердца).

Тактика лечения на догоспитальном этапе

Формирование устойчивого очага некроза и развитие структурно-морфологических изменений в нейронах головного мозга при возникновении инфаркта мозга происходит в течение 3-6 часов после проявления первой симптоматики, так называемое «терапевтическое окно». В течение этого времени при восстановлении кровоснабжения ишемизированного участка, происходит остановка процесса формирования очага некроза и минимизация неврологического дефицита. Поэтому наиболее важным фактором догоспитального этапа является немедленная госпитализация больного в палату интенсивной терапии неврологического отделения или реанимационное отделение с транспортировкой в специализированной машине «скорой помощи».

Врач скорой помощи оказывает пациенту интенсивную (при необходимости реанимационную) медицинскую помощь, направленную на устранение угрожающих жизни нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем (с применением специальных носовых и ротовых воздуховодов), отсасывают выделения из полости рта и носа (слизь и/или рвотные массы). При необходимости проводится интубация трахеи, искусственное дыхание, непрямой массаж сердца.

Госпитальный этап лечения

Медикаментозное лечение ишемического инсульта головного мозгаЛечение ишемического инсульта в условиях стационара заключается в назначении базисной и специфической терапии. Основными направлениями базисной терапии являются мероприятия по обеспечению адекватного дыхания, коррекция водно-электролитных нарушений, поддержание деятельности сердца и нормального кровообращения, уменьшение отека мозга, а также профилактику развития или лечение пневмонии. Тактика и лекарства при базисной терапии в основном не зависит от вида нарушения церебрального кровообращения (геморрагический или ишемический), а определяются характером нарушения жизненно важных функций организма и направлены на их полное восстановление.

Специфическая или дифференцированная терапия определяется характером инсульта с определением этиологического фактора и его устранением в первые часы после появления симптомов, а также применение нейропротекции.

На сегодняшний день понимание этиологии и патогенетических механизмов развития инсульта мозга является основой для назначения эффективного лечение ишемических нарушений на начальном этапе развития заболевания с определением стратегии дальнейшего лечения, и в связи с этим снижается смертность, минимизируются мозговые дефекты, и обеспечивается благоприятный прогноз.

Базисная терапия острого нарушения мозгового кровообращения

Общая (базисная) терапия острых цереброваскулярных расстройств включает:

  1. регуляцию нарушенных функций сердечно-сосудистой системы и дыхания (мониторирование дыхания, контроль АД и сердечной деятельности с коррекцией нарушений);
  2. уменьшение отека мозга (осмотерапия);
  3. нормализация водно-электролитного баланса;
  4. контроль температуры тела и дисфагии;
  5. профилактика осложнений (пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, тромбоэмболии легочной артерии);
  6. профилактика пролежней (уход за кожными покровами, переворачивания, общий легкий массаж, использование специальных валиков, матрасов).

Специфическое лечение инфаркта мозга

В основе специфического лечения ишемического инсульта лежит устранение непосредственной причины, вызвавшей обтурацию сосудов головного мозга, в большинстве случаев (70%) связанную с тромбоэмболией или тромбозом церебральных артерий. Поэтому в первую очередь назначается тромболитическая терапия. Также специфические препараты, которые назначаются при остром нарушении цереброваскулярного кровообращения по ишемическому типу – антикоагулянты, дефибринизирующие энзимы, ингибиторы агрегации тромбоцитов и нейропротекторы. Лечить ишемические инсульты необходимо своевременно и адекватно, воздействуя на все звенья патогенеза.

Тромболитическая терапия

Медикаментозное лечение ишемического инсульта головного мозгаСреди всех современных методов лечения инфаркта мозга тромболитическая терапия относится наиболее эффективным методикам лечения, но только при ее применении в первые часы после развития ишемического инсульта (до 6 часов от начала инсульта). Эти лекарственные препараты способствуют растворению тромбов с восстановлением сосудистого русла и нормализации кровообращения головного мозга. Реперфузионные лекарства назначаются только в условиях специализированного стационара в первые шесть часов после появления первых симптомов при подтвержденном диагнозе острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Применение антикоагулянтов

Применение антикоагулянтов (надропарина, гепарина, эноксипарина, дальтопарина) направлено на предотвращение увеличения тромбов и в связи с этим прогрессирование неврологической патологии, а также активацию фибринолиза и профилактику осложнений, связанных с активным внутрисосудистым тромбообразованием. Противопоказаниями для применения антикоагулянтов в остром периоде инфаркта мозга являются инсульты больших размеров (более 50% территории средней мозговой артерии), неконтролируемая артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, выраженная тромбоцитопения и тяжелые заболевания почек или/и печени. Также не желательно назначать эти лекарства одновременно с реополиглюкином, нестероидными противовоспалительными препаратами и кровезаменителями в связи с угрозой развития геморрагического синдрома.

Назначение нейропротекторов

Применение нейропротекторов, как и тромболизис ограничено «терапевтическим окном» (3-6 часов после появления первых неврологических симптомов) и направлено на защиту нейронов, а также торможение патологической цепи нейрохимических реакций. Поэтому осуществлять нейропротекцию способны лекарственные препараты с высокой антиоксидантной активностью и уменьшающие активность возбуждающих медиаторов (глицин, пирацетам, церебролизин). Также с этой целью широко применяются вазоактивные препараты (пентоксифиллин, винпоцетин, блокаторы кальциевых каналов и инстенон). Для активации восстановления нарушенных двигательных функций и чувствительности нейропротекторная терапия применяется в сочетании с выполнением несложных физических упражнений, легкий массаж пораженных конечностей и электростимуляция мышц.

Этап восстановительного лечения

Медикаментозное лечение ишемического инсульта головного мозгаВедение пациентов с ишемическим инсультом в восстановительном периоде направлено на стабилизацию неврологической симптоматики и ее постепенный регресс, связанные с процессами «переобучения» нейронов, в результате этого интактные отделы мозга постепенно берут на себя функции пораженных отделов. Данный процесс на клеточном уровне обусловлен образованием новых синапсов и дендритов между нейронами, изменением свойств нейрональных мембран.

Лекарственные препараты, активизирующие процессы восстановления утраченных функций после инфаркта мозга являются средства, стимулирующие метаболизм нейронов — вазоактивные препараты (гинкго билоба, винпоцетин, пентоксифиллин), аминокислотные препараты (церебролизин), производные пирролидина (пирацетам), ноотропы (фенотропил) и предшественники нейромедиаторов. Также в этом периоде проводится пассивная реабилитация (массаж, ЛФК) для уменьшения риска развития и прогрессирования контрактур, пролежней, тромбоза глубоких вен и постепенного восстановления двигательных функций.

Ранняя реабилитация пациентов после ишемического инсульта

Реабилитация пациентов после перенесенного ишемического инсульта должна начинаться как можно раньше – при расширении двигательного режима и после перевода в общую палату в конце первой или на второй неделе (в зависимости от общего самочувствия пациента). Она направлена на восстановление функционирования мышц — лечебный массаж, электростимуляция и лечебная физкультура (ЛФК) по индивидуальной программе. Массаж и ЛФК являются профилактикой мышечных контрактур и болей в суставах, постепенного восстановления чувствительности конечностей и активирования утраченных связей между нейронами.

Лечебный массаж в данном периоде проводится очень осторожно в виде легких поглаживаний при повышении тонуса мышц конечностей или неглубоких разминаний и легких растираний при пониженном тонусе мышц с электростимуляцией мышц и ЛФК по индивидуально подобранной программе.

Особенности реабилитационного этапа

Реабилитация больного после перенесенного инфаркта мозга продолжается от нескольких месяцев до года и более. Лучше всего этот этап восстановления провести в местном неврологическом санатории, чтобы перемена климата не вызвала усугубления неврологической симптоматики или прогрессирования сопутствующих соматических заболеваний (артериальной гипертензии, аритмий, сахарного диабета).

В специализированном санатории проводится восстановление всех двигательных нарушений при помощи ЛФК (лечебной гимнастики) и физиотерапевтических процедур. Восстановить утраченную чувствительность помогают массаж, грязелечение и рефлексотерапия.

Виды массажа при лечении последствий инфаркта мозга

Наиболее частыми последствиями после перенесенного ишемического инсульта являются расстройства различной степени тяжести чувствительности и двигательных нарушений. Лечебный массаж показан пациентам, начиная с острого периода (на первой – второй неделе) для профилактики пролежней и направлен на улучшение микроциркуляции, особенно у пациентов с ожирением или недостаточным питанием, недержанием мочи, а также при присоединении сопутствующих инфекционных поражений. В раннем реабилитационном периоде массаж направлен на профилактику мышечных и суставных контрактур, восстановление чувствительности, чтобы вернуть нервным клеткам активность, нормализовать нарушенную передачу нервных импульсов. Также массаж направлен на восстановление тонуса мышц при наличии парезов и вялых параличей для нормализации двигательной активности пациента.

Диспансерный этап

Реабилитация при ишемическом инсульте очень важна. В периоде последствий острого нарушения церебрального кровообращения рекомендуется организация режима с трудотерапией и рациональным питанием. Больные после ишемического инсульта должны постоянно наблюдаться неврологом с курсами медикаментозного лечения, лечебной физкультуры, массаж и физиотерапии с дальнейшим восстановлением неврологических нарушений (вялых парезов, нарушений речи и когнитивных расстройств).

Восстановление трудоспособности после инфаркта мозга, особенно у молодых пациентов – трудоустройство с учетом компенсаторных возможностей и профессиональных навыков больного.

Особенности диспансерного этапа при стойких нарушениях

Медикаментозное лечение ишемического инсульта головного мозгаПри наличии стойких двигательных изменений рекомендуется массаж и тренировка всех групп мышц для повышения общей двигательной активности. При утраченных речевых функциях пациента для коррекции нарушений речи необходима консультация и лечение у логопеда, курсы препаратов с нейротрофическим и нейромодуляторным действием (нейропротекторов) и вторичная профилактика повторных инсультов. Стойкие неврологические нарушения являются наиболее частой причиной инвалидизации.

Прогноз при ишемическом инсульте

Прогноз заболевания после перенесенного острого нарушения цереброваскулярного кровообращения по ишемическому типу зависит от локализации патологического процесса и объема поражений мозга, тяжести сопутствующих заболеваний, возраста пациента, своевременности госпитализации и начала терапии.

Профилактика ишемических инсультов

В основе профилактики инфаркта мозга находится эффективное предотвращение тромбоза кровеносных сосудов, возникающего при формировании в крови атеросклеротических бляшек и тромбов — поддержание адекватной массы тела и здорового образа жизни, воздержание от курения, приема алкоголя и других вредных привычек. Необходимы занятия лечебной физкультурой, пешие прогулки, рациональное здоровое питание и общий массаж для профилактики развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний – атеросклероза, гипертонической болезни, аритмий, инфаркта миокарда и патологии нервной системы (мигрени, вегето-сосудистой дистонии с церебростеническим синдромом). В группе риска развития ишемического инсульта находятся пациенты, страдающие сахарным диабетом, артериальной гипертензией и гиперхолестеринемией.

Интенсивная терапия ишемического инсульта в остром периоде

 

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5–3 случая на 1000 населения в год, смертность — 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта достигает 35 %, увеличиваясь на 12–15 % к концу первого года после перенесенного инсульта. В целом ежегодно в мире умирает около 5 млн больных с церебральным инсультом. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается 20 % лиц, перенесших инсульт, притом что одна треть заболевающих инсультом — люди трудоспособного возраста. Таким образом, ежегодно инсульт поражает более 110 тысяч человек в Украине.

Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных.

Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20 %.

В 2003 году Европейская инициативная группа по изучению инсульта (EUSI) представила схему ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения с оценкой уровня доказанности каждого из предложенных методов и направлений лечения.

Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

В данной статье мы рассмотрели подход к ведению больного в острейшую стадию ишемического поражения головного мозга в отделении анестезиологии с койками для интенсивной терапии Центральной клинической больницы «Укрзалізниці».

Основные принципы патогенетического лечения ишемических ОНМК включают:

1) восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия);

2) поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту ее от структурных повреждений (нейропротекция).

Основные методы рециркуляции:

1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики.

2. Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа).

3. Гемангиокоррекция — нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки (антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы).

4. Хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях (каротидная эндартерэктомия).

Основные методы нейропротекции:

1. Восстановление и поддержание гомеостаза.

2. Медикаментозная защита мозга.

3. Немедикаментозные методы: гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия.

Противоотечная терапия при ишемических ОНМК:

1. Осмотические диуретики (под контролем осмолярности плазмы).

3. Дополнительное противоотечное действие оказывает применение нейропротекторов, поддержание гомеостаза.

При развитии окклюзионной гидроцефалии при инфаркте мозжечка по показаниям проводится хирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование).

К сожалению, в настоящий момент нет унифицированной схемы медикаментозной терапии острого инсульта и назначение практически каждого препарата дискутабельно. Мы бы хотели обратить ваше внимание на то, что изначально казалось бесспорным, но чему уделяется незаслуженно мало внимания. Это восстановление кровотока в зоне ишемии.

На практике мы зачастую видим, что лечение ОНМК начинается с гипотензивной терапии (иногда с критическим снижением АД) и диуретиков. В острый период инсульта очень часто наблюдается артериальная гипертензия (рефлекторное обеспечение перфузионного давления в ишемизированной ткани). Снижать его рекомендуется, если систолическое АД превышает 220, а диастолическое — 120 мм рт.ст. чтобы избежать трансформации ишемического инсульта в геморрагический. Оптимальным считается поддержание АД на 10 % выше «рабочего». Снижение давления ниже этих цифр приводит к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД) и, следовательно, к еще большему нарушению кровотока в зоне церебрального инфаркта и пенумбры.

С другой стороны — диуретики. Больные с инсультом в острый период в подавляющем большинстве случаев имеют исходную гиповолемию, а следовательно — увеличение вязкости крови, агрегации эритроцитов, фибриногена и агрегации тромбоцитов. Дальнейшее снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) приведет только к усугублению данных нарушений.

Наиболее обоснованным в этой ситуации является создание гипер-, изоволемической гемодилюции в зависимости от состояния больного,что приведет к увеличению ЦПД за счет увеличения ОЦК, сердечного выброса, а кроме того, к снижению вязкости крови. Как результат — улучшение перфузии и доставки кислорода в ишемизированные участки церебрального инфаркта, обеспечение элиминации кислых метаболитов, которые способны вызвать реперфузионный синдром.

Практически любая ишемия сопровождается повреждением эндотелия сосудов и метаболическим стрессом, а следовательно — увеличением проницаемости капилляров. В дальнейшем происходит отек периваскулярных и перилимфатических пространств. Резко увеличивается онкотическое давление в интерстиции и во внесосудистых пространствах, что приводит к увеличению внесосудистой гипергидратации вообще и интерстициальному отеку в частности. Вдобавок происходит сдвиг жидкости внутрь клетки как результат повышения проницаемости клеточной мембраны для натрия. Метаболический стресс обязательно приводит к смещению значения рН крови. Все это ухудшает тканевую оксигенацию, поскольку затрудняет транспорт энергетических субстратов и метаболитов.

В комплексной инфузионной терапии данных нарушений, применяя только растворы кристаллоидов, нет возможности достигнуть положительного результата.

Становится ясно, что необходим коллоидный раствор, имеющий высокую молекулярную массу и достаточно долго остающийся в сосудистом русле, а устранение последствий метаболического стресса требует применения нового оригинального комплексного инфузионного препарата. Такими растворами являются препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и комплексные инфузионные препараты на основе шестиатомного спирта сорбитола. Многочисленные клинические исследования показали эффективность терапии гидроксиэтилированными крахмалами и препаратами на основе многоатомных спиртов при острых церебральных инфарктах, улучшающими макро- и микроциркуляцию в зоне ишемии и восстанавливающими щелочные резервы крови.

Кроме того, за последнее десятилетие появилось много исследований, свидетельствующих о способности ГЭК восстанавливать поврежденный эндотелий. По-видимому, растворы ГЭК позволяют в условиях генерализованного повреждения эндотелия поддержать нормальный уровень перфузии и жизнеобеспечения до тех пор, пока в борьбу не вступят силы ауторегуляции, восстанавливающие нормальную проницаемость эндотелия.

Клинические наблюдения позволяют предположить, что в дополнение к свойствам идеального восполнения объема эти растворы еще имеют и фармакологические свойства.

По-видимому, растворы ГЭК, в противоположность свежезамороженной плазме и растворам кристаллоидов, могут уменьшать «капиллярную утечку» жидкости и отек тканей. В условиях ишемически-реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения внутренних органов, а также выброс ксантиноксидазы.

Инфузионная терапия, в состав которой включают растворы ГЭК, приводит к снижению уровня циркулирующих молекул адгезии, что может указывать на уменьшение повреждения или активации эндотелия.

В эксперименте in vitro R. E. Collis et al. показали, что растворы ГЭК ингибируют выброс фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток. Это позволяет предположить, что ГЭК способен ингибировать экспрессию Р-селектина и активацию клеток эндотелия. Поскольку взаимодействия лейкоцитов и эндотелия определяют трансэндотелиальный выход и тканевую инфильтрацию лейкоцитами, влияние на этот патогенетический механизм может уменьшить выраженность повреждения тканей при многих критических состояниях.

Наряду с использованием ГЭК актуальным является широкое внедрение в клиническую практику отечественных комплексных инфузионных растворов на основе шестиатомного спирта сорбитола. Введеный сорбитол быстро включается в общий метаболизм. 80–90 % сорбитола утилизируется в печени и накапливается в виде гликогена, 5 % откладывается в тканях мозга, сердечной мышце и поперечно-полосатой мускулатуре, 6–12 % выделяется с мочой. В печени сорбитол сначала превращается в фруктозу, которая в дальнейшем превращается в глюкозу, а потом — в гликоген. Часть сорбитола используется для срочных энергетических потребностей, другая часть откладывается как запас в виде гликогена. Изотонический раствор сорбитола имеет дезагрегационное действие и таким образом улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей. Учитывая, что до 30 % пациентов с ОНМК, поступающих в отделение интенсивной терапии, имеют высокие показатели глюкозы крови (> 12 ммоль/л) с наличием ацетонурии (от + до ++++), требуется как проведение коррекции простым инсулином, так и ощелачивание крови.

При введении в сосудистое русло в составе комплексного препарата натрия лактата высвобождаются натрий, углекислый газ и вода, которые образуют бикарбонат натрия, что приводит к увеличению щелочного резерва крови. В отличие от введения раствора бикарбоната натрия коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия лактата проходит постепенно, по мере включения его в обмен веществ, при этом не происходит резких колебаний рН. Активной считается только половина введенного натрия лактата (изомер L), а другая половина (изомер D) не метаболизируется и выделяется с мочой. Действие натрия лактата проявляется через 20–30 минут после введения.

Далее мы представляем опыт ведения больных с острым ишемическим поражением головного мозга в отделении нейрореанимации ЦКБ УЗ г. Харькова.

Согласно стандарту, больные с нарушением мозгового кровообращения в остром периоде поступают из приемного отделения после проведения селективной комьютерной томографии головного мозга в отделение нейрореанимации. Это позволяет в максимально сжатые сроки после поступления больного в клинику начать проведение комплексной инфузионно-лекарственной терапии; осуществлять контроль и коррекцию витальных функций пациента.

К сожалению, до сих пор сохраняется тенденция относительно позднего поступления больных с острым нарушением мозгового кровообращения в специализированную неврологическую клинику, когда наиболее благоприятные сроки начала лечения — «терапевтическое окно» — уже упущены. Проанализировав гемоконцентрационные показатели (гематокрит, гемоглобин, эритроциты, общий белок, рН) за последние 7 лет (1999–2006 гг.) при поступлении больных в отделение в острой фазе ОНМК (всего 1647 случаев), в 91 % мы отметим существенное сгущение крови (гематокрит — 47–61 %) и накопление «кислых» продуктов как результат метаболического стресса. Исходя из этого факта, а также с учетом вышеизложенных принципов терапии, ведущую роль в лечебной тактике мы отводим коррекции реологических, гемодинамических и кислотно-основных показателей больного, направленной на обеспечение изо-, гиперволемической гемодилюции, а также увеличение щелочного резерва крови. Эффективность медикаментозного лечения пациентов с ишемическим инсультом зависит от возможности проникновения препарата в зону ишемии, что определяется не только фармакокинетикой и фармакодинамикой лекарственного средства, но и способностью крови доставлять его в очаг поражения, то есть ее упруго-вязкими свойствами.

Начиная с 2002 года в Протокол лечения больных с острым ишемическим инсультом в первые сутки поступления в отделение были включены препараты гидроксиэтилированного крахмала: вначале рефортан фирмы «Berlin-Chemie», а с появлением отечественного гидроксиэтилированного крахмала — гекодез в объеме 500–1000 мл (в зависимости от исходного состояния больного, степени гемоконцентрации) и комплексный инфузионный раствор, основными фармакологически активными веществами которого являются сорбитол и натрия лактат (в изотонической концентрации), — реосорбилакт в объеме 200–400 мл. На вторые и третьи сутки лечения объем инфузии уменьшался до 400 мл гекодеза и 200 мл реосорбилакта. Темп введения составлял 1,5–2 мл/кг/час.

Остальная волемическая поддержка осуществлялась за счет физиологического раствора натрия хлорида.

Объем и скорость проведения инфузионной терапии (ГЭК + комплексный инфузионный препарат на основе шестиатомного спирта сорбитола) корригировались на основании мониторинга показателей системной гемодинамики, изменений биохимического, водно-солевого, кислотно-щелочного балансов.

В качестве базового дезагреганта в стандартной схеме терапии ишемического инсульта используем инфузионное введение 0,5% раствора дипиридамола по 2–4 мл/сут.

Противоотечную терапию проводим, используя 0,1% раствор L-лизина эсцината, который вводим инфузионно по 10–20 мл, в зависимости от тяжести состояния пациента.

В качестве нейропротекторной терапии в условиях нашего отделения применяется цераксон (цитиколин) по 1000 мг инфузионно с интервалом 12 часов в течение первых 3 суток; далее — по 500 мг инфузионно 2 раза в день, длительно.

В качестве вторичной профилактики возникновения ишемического поражения используем аспиринсодержащие непрямые антикоагулянты — кардиомагнил (у больных с синусовым ритмом), а при наличии постоянной формы трепетания предсердий в терапию включаем низкомолекулярные гепарины — фраксипарин по 0,3–0,6 мг.

Отдельно остановимся на методах вторичной профилактики ишемических поражений головного мозга — каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) и стентировании сонных артерий. Включение в стандарт обследования больного ишемическим инсультом на этапе поступления в клинику каротидной допплерографии позволяет выявлять больных с критическим стенозом сонных артерий > 70 % или наличием подвижной атероматозной бляшки внутренней сонной артерии. С целью определения условий для выполнения оперативного вмешательства в сомнительных случаях проводится ангиография мозговых сосудов. При получении информированного согласия больного и его родственников проводится оперативное вмешательство — КЭАЭ. В случаях двустороннего стеноза оперативная коррекция проводится поочередно, с 2-недельным интервалом при условии компенсированного состояния пациента. В клинике имеется опыт по проведению стентирования внутренней сонной артерии.

Внедрение страховой медицинской помощи на железной дороге позволило железнодорожникам гарантированно получать полноценную качественную медицинскую помощь, решая проблему приобретения наиболее эффективных, качественных лекарственных препаратов.

Выводы

1. Препараты гидроксиэтилкрахмала и комплексные инфузионные препараты на основе шестиатомного спирта сорбитола являются высокоэффективными и безопасными при лечении острых ишемических нарушений мозгового кровообращения.

2. Включение в Протокол инфузионной терапии препаратов ГЭК и препаратов на основе шестиатомного спирта сорбитола в ранние сроки лечения позволяет максимально быстро добиться оптимальных гемоконцентрационных и кислотно-основных показателей у больного, что благотворно сказывается на течении заболевания. Ускоряет стабилизацию и регресс неврологической симптоматики, снижает сроки нахождения больного в отделении интенсивной терапии и стационаре в целом.

3. Возможность оказания комплексной лечебной помощи (консервативной, эндоваскулярной и хирургической) в условиях одной клиники значительно улучшает как ближайший, так и отдаленный прогноз у пациентов с цереброваскулярной патологией.

 

Лечение инсульта

Базисная терапия ишемического инсульта

  1. Обеспечение адекватной функции внешнего дыхания, при необходимости подача кислорода или искусственная вентиляция легких.
  2. Коррекция АД в стандартных случаях не проводится. Исключение составляют клинические ситуации, когда инсульт сочетается с острым инфарктом миокарда, острой почечной недостаточностью, необходимости проведения тромболитической терапии, внутривенного введения гепарина.
  3. Уменьшение отека головного мозга.
  4. Профилактика появления возможных очагов воспаления.
  5. Коррекция нарушенных показателей обмена веществ.
  6. Симптоматическая терапия (при необходимости).
  7. Возможно проведение искусственной гипотермии.

Наряду с базисной терапией проводятся мероприятия по: восстановлению тока крови, поддержанию ее адекватной текучести, защите нервных клеток от повреждения.

Восстановление кровотока

  1. Тромболитическая терапия — применение лекарственных препаратов (тромболитиков), которые растворяют сгустки крови (тромбы) в пораженных сосудах. Проведенные исследования достоверно показали снижение летальности при использовании тромболитической терапии. Однако, такой вид терапии имеет очень много противопоказаний, требует дорогостоящей диагностической аппаратуры. Поэтому, тромболитическая терапия не получила широкого распространения даже в экономически развитых странах, не говоря уже о нас.
  2. Антикоагулянтная терапия — основана на блокировании факторов свертывания крови, в результате чего повышается текучесть крови. Данный вид терапии назначается только в индивидуальном порядке врачом.
  3. Антитромбоцитарная терапия — самым популярным лекарственным препаратом является ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая предупреждает образование новых тромбов. Аспирин воздействует на функции тромбоцитов, снижая в них синтез тромбогенных факторов.

Более подробно о вышеприведенных видах терапии можно узнать в разделе «Инфаркт «.

Вопрос лечения больных инсультом нейропротекторными препаратами не нашел в настоящее время убедительной доказательной базы, поэтому, большинство специалистов не рекомендуют их. В частности:

  • не были получены достаточные доказательства положительного эффекта для пентоксифиллина и церебролизина;
  • доказано отсутствие благоприятного эффекта для винпоцетина, гавестенила, клометиазола, лабелузола, магния сульфата, налмефена, пирацетама, фосфенитоина, элипродила, эуфиллина;
  • применение следующих препаратов опасно: аптиганель, селфотель, тирилазад, энлимомаб;
  • для некоторых лекарств испытания не проводились: актовегин, глиатилин, инстенон, мексидол, милдронат, реамберин;
  • в некоторых случаях исследования либо не убедительны, либо дают сомнительные результаты: семакс, цитофлавин.

Наряду с терапевтическими методами лечения могут применяться и хирургические — операции по удалению тромба, различного рода манипуляции на артериях.

Базисная терапия геморрагического инсульта аналогична лечению ишемического инсульта. Специфической терапии геморрагического инсульта нет. Может проводиться хирургическое вмешательство — удаление гематомы, наложение клипсы на шейку аневризмы. К сожалению, прогноз при геморрагическом инсульте малоприятен — в первый год выживает чуть более трети пациентов.

≫ Больше информации по теме: http://heal-cardio.ru/2015/11/09/terapija-pri-insulte/